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——萨迪
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第十章癌痛
第一节癌痛概述
癌痛是肿瘤临床治疗过程中不可回避的难题，涉及多学科的内容。从临床医学考虑，癌痛大致分为两种类型：通过规范镇痛药物治疗可以获得有效缓解的癌痛，一般由肿瘤内科、放疗科等医生处理：另外一种类型是经过规范镇痛药物治疗，并且经过一定的治疗时间，治疗效果仍不佳或不良反应难以耐受，需要以疼痛科医生为主的多学科团队给予个体化治疗。
难治性癌痛（refractorycancerpain或intractablecancerpain）又称顽固性癌痛，是指由肿瘤本身或肿瘤相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周，患者疼痛仍不满意和/或不良反应不可耐受。治疗无效（notresponded）、治疗不佳（respondspoorly）、无法缓解（cannotbealleviated）或镇痛不足（failuretoachieveadequateanalgesia）等，这些描述词汇都包含了难治性癌痛的内容。难治性癌痛的分类十分重要，一般可分为：癌性神经病理性疼痛、癌性内脏痛、骨转移性癌痛、癌性爆发痛、阿片药物耐受等。通过这种贴近临床治疗的分类，可以为治疗方案的制订提供有价值的参考。
难治性癌痛的评估应该有别于临床常用的癌痛评估方法，评估需要包括更为具体的内容，如神经病理性疼痛、内脏痛、爆发痛等。需要结合临床症状、影像学表现、生理功能检查等方面给予综合评估。
在治疗原则中，应特别强调多学科交叉的理念，综合患者评估的结果，在制订个体化方案中，体现出镇痛药物的联合应用、镇痛药物与微创介入治疗的联合应用、癌痛治疗与抗肿瘤治疗的联合应用。通过学科间的协作，能更有效的缓解癌痛患者的疼痛，改善生理功能，提高生活质量。
规范化使用镇痛药物后仍有10%～20%患者的疼痛难以得到有效控制，需要微创介入技术治疗疼痛。临床资料支持早期甚至预先采用诊断性神经阻滞或鞘内药物输注系统，可解决患者难治性癌痛。
传统观念可能导致介入治疗技术在癌痛治疗中使用不足。微创介入技术与传统的全身镇痛药物治疗癌痛相比较，其镇痛效果更好。微创介入技术可以有效减少阿片类药物用量，增强阿片类和非阿片类镇痛药物的镇痛效果，同时也可减小药物副作用，降低费用支出。
临床上如出现药物治疗不能达到预期的疼痛缓解或不良反应难以耐受，可考虑微创介入治疗。一般观点认为，目前没有因微创介入治疗促进患者肿瘤的扩散和发展的可靠证据。
需要指出的是，使用微创介入治疗的专科医生应该经过严格培训，具有熟练掌握全身镇痛药物的能力，充分了解所采用的微创介入技术的获益和损伤结果。术前对患者进行全面评估，排除手术禁忌证。与患者和家属进行充分沟通，使其了解治疗的获益与风险，并能配合手术。
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